RECONSTRUCTION DU SEIN PAR PROTHESE

         Cette fiche d’information a été conçue sous l’égide de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SOF.CPRE) comme un complément à votre première consultation, pour tenter de répondre à toutes les questions que vous pouvez vous poser si vous envisagez d’avoir recours à une reconstruction du sein par prothèse.

Le but de ce document est de vous apporter tous les éléments d’information nécessaires et indispensables pour vous permettre de prendre votre décision en parfaite connaissance de cause. Aussi vous est-il conseillé de le lire avec la plus grande attention.

  • DEFINITION

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole.

Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Dans les cas où la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permet, le mode de reconstruction le plus simple reste la reconstruction mammaire par prothèse. Elle peut être précédée d’une période d’expansion tissulaire si la quantité de peau est insuffisante.

L’expansion de la peau se définit comme la possibilité d’augmenter la surface de couverture par la peau de la prothèse permanente sous l’effet d’une traction exercée pendant une courte période.

Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance-maladie.

  • OBJECTIFS

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par la mise en place d’une prothèse interne au dessous du muscle pectoral.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

  • ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire. L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Si la reconstruction du sein par prothèse est le geste le plus simple à proposer, il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (grand dorsal, grand droit de l’abdomen) qui sont des techniques plus sophistiquées qui ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

  • PRINCIPES

L’opération peut être réalisée en même temps que la mastectomie, on parle alors de reconstruction immédiate, ou à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L’intervention consiste à mettre en place, le plus souvent sous la peau et le muscle pectoral, une prothèse interne. Cette prothèse interne est, dans les cas les plus simples, la prothèse permanente. Ce peut être dans certains cas une prothèse temporaire d’expansion tissulaire destinée à accroître la quantité des tissus de couverture (peau, muscle) de la prothèse permanente ce qui peut donner un aspect plus naturel au sein reconstruit.

Cette expansion de la peau trouve sa meilleure illustration lors de la grossesse. Sous l’effet de la poussée progressive de l’enfant, la peau abdominale se distend pour laisser persister un excès après l’accouchement. Par analogie, dans le cas de la reconstruction mammaire une prothèse temporaire est gonflée progressivement afin d’obtenir un excès de peau qui est utilisé afin de recouvrir la prothèse permanente.

L’expansion tissulaire a l’inconvénient de nécessiter deux temps opératoires.

Dans le même temps opératoire que l’implantation de la prothèse permanente, il est possible de remodeler le sein opposé si cela est nécessaire.

La plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sera reconstruite le plus souvent ultérieurement, lorsque le volume du sein sera stabilisé.

La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance carcinologique.

  • LES PROTHESES

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires.

Les prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque.

Cette prothèse peut être remplie ; soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de la glande mammaire.

Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, plus ou moins projetées, ou « anatomiques » dont l’épaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil d’un sein naturel.

Quant à la prothèse temporaire d’expansion, son remplissage sera réalisé par du sérum physiologique.

  • AVANT L’INTERVENTION

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l’autre sein, si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu’il vous faudra porter avant même l’intervention jusqu’à votre sortie de l’établissement.

L’arrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation.

  • TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie

Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d’hospitalisation

Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée à l’ablation du drainage éventuel.

L’INTERVENTION

L’intervention peut durer une à deux heures. En fin d’intervention, un pansement modelant avec des bandes élastiques en forme de soutien-gorge, est confectionné.

  • LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques.

Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande pendant une quinzaine de jours.

Au-delà, la persistance de la douleur doit faire l’objet d’un examen par votre chirurgien.

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.

On peut observer une gêne à l’élévation du bras qui ne nécessite pas de rééducation le plus souvent (sauf réalisation d’un curage ganglionnaire dans le même temps).

Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.

Il convient d’envisager une convalescence de deux à trois semaines. On conseille d’attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive.

Si le choix de l’expansion préalable a été retenu, le gonflement de la prothèse peut débuter dans certains cas au cours de l’hospitalisation.

  • LE RESULTAT
  • Après implantation d’une prothèse permanente

La reconstruction par prothèse restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté.

Cependant, le résultat final n’est pas acquis d’emblée.

Au premier pansement, le sein reconstruit aura un aspect un peu figé, et la peau qui le recouvre sera peu sensible. Des contractures du muscle pectoral sont parfois décrites par les patientes.

Cet aspect va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction et de la symétrisation éventuelle.

  • Après implantation d’une prothèse d’expansion

Le gonflement de la prothèse est effectué, généralement une fois par semaine avec du sérum physiologique (eau salée).

En 4 à 8 semaines, un volume important est ainsi atteint, jusqu’à dépasser le volume de l’autre sein.

A la fin du gonflement, il conviendra d’attendre encore au moins 3 mois pour éviter une rétraction secondaire de la peau.

La deuxième intervention a donc lieu entre 4 et 6 mois après la première. Elle permet le remplacement de la prothèse d’expansion temporaire qui donne une allure tendue au sein par la prothèse permanente, qui conférera une forme plus naturelle.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

  • LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre avec une prothèse.

Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

  • du volume: la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.
  • de la forme: en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal.
  • de la hauteur: le sein non opéré subira normalement l’évolution vers la ptôse accentuant l’asymétrie.
  • et de la palpation: la patiente pouvant percevoir la prothèse, du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement.

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive, il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

  • LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

La reconstruction mammaire par prothèse est une véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Les suites opératoires sont en général simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques à la reconstruction du sein par prothèse.

Il faut distinguer les risques de complications liées à l’anesthésie de celles liées à l’acte chirurgical.

  • En ce qui concerne l’anesthésie

Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable.

Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous exposera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.

  • En ce qui concerne le geste chirurgical

En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d’une reconstruction mammaire par prothèse. En pratique, l’immense majorité des interventions se passe sans aucun problème.

Les complications pouvant survenir dans les suites de la reconstruction mammaire par prothèse sont :

  • L’infection : qui nécessite un traitement antibiotique, et parfois une réintervention pouvant aller jusqu’à l’ablation provisoire de l’implant.
  • L’hématome  : qui peut nécessiter un geste d’évacuation chirurgicale.
  • La nécrose de la peau: dont le risque est surtout élevé après radiothérapie, peut conduire à une exposition de la prothèse et imposer l’ablation de celle-ci. Le tabagisme majore également ce risque.
  • La formation d’une coque contractile : la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise » en même temps qu’il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.
  • Les vagues et les plis: lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner la déformation de l’enveloppe sous forme de vagues ou de plis.
  • Le déplacement de l’implant: un déplacement de l’implant est toujours possible sous l’effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer la musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
  • La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe : le risque est réel lors d’un traumatisme intense, ou lors d’une compression excessive au cours d’un examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.
  • « Usure » et « vieillissement » de l’implant: il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée.

Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables :

  • Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.
  • Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd’hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse.

Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d’une déformation du sein ou bien de l’apparition d’une coque.

Le délai de survenue est imprévisible.

La mammographie numérisée fait le diagnostic d’une telle rupture.

Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de l’usure d’une prothèse pré- remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire d’une surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.

Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.

La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer l’interprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

 

 

RECONSTRUCTION DE LA PLAQUE AREOLO-MAMELONNAIRE


Cette fiche d’information a été conçue sous l’égide de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SOF.CPRE) comme un complément à votre première consultation, pour tenter de répondre à toutes les questions que vous pouvez vous poser si vous envisagez d’avoir recours une reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire.

Le but de ce document est de vous apporter tous les éléments d’information nécessaires et indispensables pour vous permettre de prendre votre décision en parfaite connaissance de cause. Aussi vous est-il conseillé de le lire avec la plus grande attention.

  • DEFINITION

La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole.

Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

Après avoir reconstruit le volume et la forme du sein, il est souhaitable de proposer une reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) afin de restaurer complètement ce symbole de féminité qu’est le sein.

Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance-maladie.

  • OBJECTIFS

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstruire une aréole colorée ainsi qu’un relief central comme mamelon.

  • ALTERNATIVES

La reconstruction aréolaire n’est jamais obligatoire et certaines femmes se satisfont de la reconstruction d’un volume. La reconstruction de l’aréole et du mamelon reste un choix personnel.

Cette reconstruction simple permet toutefois de mieux intégrer le sein reconstruit dans son schéma psychologique personnel.

  • PRINCIPES

L’opération peut être réalisée lorsque le volume du sein reconstruit est considéré comme stabilisé.

* Il existe plusieurs techniques de reconstruction de l’aréole :

  • La greffe de peau totale

La peau est idéalement prélevée au niveau du sillon génito-crural (pli de l’aine) car à ce niveau elle est naturellement pigmentée et apparaît brune quand on la greffe au niveau de la région du sein. Cette pigmentation n’est pas toujours suffisante pour reproduire la couleur de l’aréole controlatérale mais le résultat apparaît durable et souvent naturel. Elle peut être secondairement tatouée si nécessaire.

On peut aussi utiliser la moitié périphérique de l’aréole de l’autre sein.

  • Le tatouage

C’est la technique la plus simple qui consiste à introduire dans le derme, un pigment stérile. Ces tatouages ont souvent tendance à s’atténuer.

* Il existe également plusieurs techniques pour reconstruire le mamelon dont :

  • La greffe controlatérale

C’est la technique de choix si le mamelon est suffisamment projeté et généreux : on en prélève une partie pour la greffer de l’autre côté. Ce geste ne laisse quasiment pas de trace et n’altère pas la sensibilité aréolaire.

  • Les lambeaux locaux

Un lambeau local de peau est prélevé et enroulé sur lui-même restaurant un relief mamelonnaire central. La cicatrice de prélèvement est dissimulée sous une greffe de peau ou un tatouage qui reconstruit l’aréole.

  • AVANT L’INTERVENTION

Il n’est pas nécessaire d’effectuer un nouveau bilan opératoire sauf si une intervention plus invasive est associée.

Une nouvelle consultation d’anesthésie, 48 heures au minimum avant l’intervention, n’est obligatoire que si l’on envisage une sédation légère ou si l’on associe à la

reconstruction aréolaire un geste plus invasif nécessitant une anesthésie générale.

L’arrêt du tabac est recommandé un mois avant et un mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine d’un retard de cicatrisation).

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

  • TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie

Il s’agit d’une anesthésie locale simple, sauf si l’on réalise un geste associé. Une sédation peut être proposée aux patientes les plus inquiètes.

Modalités d’hospitalisation

Ce geste est réalisé le plus souvent en ambulatoire. Une hospitalisation n’est envisagée que si l’on associe à la reconstruction aréolaire un geste plus invasif nécessitant une anesthésie générale.

L’INTERVENTION

L’intervention dure en général 1/2 heure. En fin d’intervention, un pansement léger est confectionné.

LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont simples et ne nécessitent pas d’arrêt de travail. Les douleurs sont le plus souvent modérées et rapidement calmées par les antalgiques usuels.

Si un bourdonnet est réalisé (petite boule de compresses grasses appliquées fermement sur la greffe), celui-ci sera ôté par le chirurgien au bout de cinq à sept jours.

Les autres pansements peuvent être réalisés par la patiente elle-même : pansement de compresses grasses appliquées sur la greffe de peau chaque jour.

Au premier pansement, les greffes ont parfois un aspect très blanc (exsangue) ; cette coloration évolue rapidement vers un aspect violacé saignotant légèrement. Des croûtes sont possibles. Un aspect plus favorable (greffe rosée) apparaît dans les semaines suivantes.

Les fils de suture seront retirés au 21ème jour.

On conseille d’attendre la cicatrisation avant de mouiller la greffe (douches prudentes).

LE RESULTAT

Après cicatrisation une aréole rosée et bien assouplie rend au sein son aspect naturel et complet, la poitrine redevenant symbole de féminité.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Il est malheureusement impossible de reconstituer une aréole parfaite.

L’aréole reconstruite a perdu tout possibilité de contraction (différence de taille) et sa sensibilité érogène.

Il existe souvent une différence de couleur entre les deux aréoles. De plus, les tatouages ont souvent tendance à s’atténuer mais leur renouvellement est toujours possible.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

Les complications de la reconstruction aréolaire sont en fait rares.

L’échec de la prise de greffe est toujours possible. Dans ce cas, une nouvelle greffe de peau peut être à nouveau tentée.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci à la formation et à la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.

 

RECONSTRUCTION DU SEIN PAR GRAND DORSAL


 

Cette fiche d’information a été conçue sous l’égide de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique (SOF.CPRE) comme un complément à votre première consultation, pour tenter de répondre à toutes les questions que vous pouvez vous poser si vous envisagez d’avoir recours à une reconstruction du sein par grand dorsal.

Le but de ce document est de vous apporter tous les éléments d’information nécessaires et indispensables pour vous permettre de prendre votre décision en parfaite connaissance de cause. Aussi vous est-il conseillé de le lire avec la plus grande attention.

 

 

  • DEFINITION

 La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l’ablation de la glande mammaire, d’un fuseau de peau et de l’aréole.

Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein.

Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie.

La reconstruction par lambeau de grand dorsal utilise de la peau prélevée au niveau du dos, le muscle grand dorsal (muscle du dos mince et étendu) et souvent une prothèse afin de recréer le volume mammaire.

 Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance-maladie.

OBJECTIFS

L’intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par un fuseau de peau et de muscle prélevé dans la région du dos. Une prothèse interne doit souvent compléter la reconstruction chaque fois que le volume transféré est insuffisant.

La technique s’applique surtout aux cas où la peau résiduelle du thorax est insuffisante ou fragilisée par les rayons et ne peut, à elle seule, protéger une prothèse interne.

Elle ne constitue que l’un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l’aréole et du mamelon, et éventuellement, une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

ALTERNATIVES

La reconstruction mammaire n’est jamais obligatoire. L’utilisation d’une prothèse externe peut être suffisamment

satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel.

Il existe d’autres techniques apportant des tissus d’une autre partie de votre corps (grand droit de l’abdomen). Ces techniques ont leurs avantages comme leurs inconvénients propres.

PRINCIPES

L’intervention est le plus souvent réalisée à distance des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire.

La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d’abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître.

L’intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique un fuseau de peau et de muscle grand dorsal prélevé au niveau du dos.

Le muscle grand dorsal est un muscle mince et étendu de la région du dos, dont la fonction n’est pas indispensable pour les gestes de la vie courante. Le fuseau de peau est gardé vivant par l’intermédiaire du fuseau musculaire auquel il adhère et l’ensemble est transféré, en avant, au niveau de la région thoracique.

Ce lambeau est glissé sous la peau de la paroi latérale du thorax et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme «une pièce rapportée».

La mise en place d’une prothèse interne sous le fuseau de peau et de muscle est habituellement utilisée pour obtenir la restauration d’un volume suffisant. Toutefois, une reconstruction par lambeau sans mettre de prothèse, peut aussi être proposée.

Au niveau de la zone où la peau a été prélevée, la cicatrice résiduelle sera le plus souvent horizontale et dissimulable par la bretelle du soutien-gorge.

La symétrisation de l’autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé.

La reconstruction mammaire ne modifiera en rien la surveillance carcinologique.

LES PROTHESES

Il existe plusieurs fabricants ainsi que plusieurs types de prothèses mammaires.

Les prothèses sont toutes constituées d’une enveloppe en élastomère de silicone qui peut être lisse ou plus ou moins rugueuse (texturée) pour diminuer le risque de formation de coque.

Cette prothèse peut être remplie, soit de sérum physiologique (eau salée), soit de gel de silicone dont la consistance est plus proche de celle de la glande mammaire.

Il existe plusieurs formes de prothèses : rondes, plus ou moins projetées, ou « anatomiques » dont l’épaisseur est plus importante dans la partie inférieure simulant le profil d’un sein naturel.

 AVANT L’INTERVENTION

 Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions.

Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant l’intervention) afin de limiter les risques transfusionnels.

Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention.

Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l’imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l’autre sein, si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu’il vous faudra porter avant même l’intervention jusqu’à votre sortie de l’établissement.

L’arrêt du tabac est indispensable. Il pourrait être à l’origine d’un retard ou d’une absence de cicatrisation.

TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION

Type d’anesthésie

 Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement.

Modalités d’hospitalisation

 Une hospitalisation de plusieurs jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée à l’ablation du drainage.

L’INTERVENTION

L’intervention peut durer trois à quatre heures. En fin d’intervention, un pansement modelant en forme de soutien-gorge, est confectionné.

LES SUITES OPERATOIRES

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses au niveau du dos pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques.

Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande.

Un gonflement (œdème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles dans les suites.

Le port du soutien-gorge (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. Les pansements seront réalisés régulièrement.

Il convient d’envisager une convalescence d’au moins quatre semaines. On conseille d’attendre un à deux mois pour reprendre une activité sportive. La natation est cependant possible et peut être démarrée plus tôt.

LE RESULTAT

La reconstruction par lambeau de grand dorsal restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s’habiller normalement avec un décolleté.

Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du dos.

L’aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie.

Ce n’est qu’à ce stade qu’une éventuelle retouche est envisageable.

Chez certaines patientes, l’intégration psychique de la reconstruction peut être difficile et une période d’ambivalence d’au moins six mois est souvent constatée. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d’être rassurée.

Le but de cette chirurgie est d’apporter une nette amélioration sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction.

LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l’autre.

 Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu’il s’agisse :

  • du volume: la base du sein ne sera jamais parfaitement identique. Les variations de poids peuvent accentuer cette différence.
  • de la forme: en position allongée, la prothèse ne s’étale pas comme le sein normal.
  • de la hauteur: le sein non reconstruit subira normalement l’évolution vers la ptôse accentuant l’asymétrie.
  • de la couleur: il existe fréquemment une petite différence donnant un aspect de « pièce rapportée ».
  • et de la palpation: la patiente pouvant percevoir la prothèse du fait de la faible épaisseur des tissus de recouvrement. De plus la sensibilité de la palette de peau ne sera jamais parfaite.

Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître.

Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique.

A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patient.

LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES

La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type.

Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par prothèse et par lambeau.

Il faut distinguer les risques de complications liées à l’anesthésie de celles liées à l’acte chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie

 Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable.

Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.

En ce qui concerne le geste chirurgical

En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé à ce type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement.

Heureusement, les vraies complications sont peu fréquentes à la suite d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal. En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.

Les complications doivent cependant être connues et bien comprises c’est ainsi que l’on peut observer :

  • Un épanchement séreux (lymphorrée) : Une poche liquidienne se forme au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.
  • La nécrose cutanée: les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. Il est nettement plus élevé chez les patientes radiothérapées ou fumeuses. Le risque est alors proportionnel à l’intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l’infection, et à l’extrême, à l’échec de la reconstruction.
  • L’infection: l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage, voire l’ablation de l’implant.
  • L’hématome: l’hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l’attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.

 

La mise en place d’une prothèse interne ajoute à la reconstruction mammaire ses complications propres :

 La formation d’une coque contractile: la formation d’une capsule autour de l’implant est constante. Dans certains cas, cette capsule se contracte entraînant une sensation de durcissement parfois douloureux. Cette contraction peut parfois entraîner une déformation visible du sein qui se « globulise » en même temps qu’il devient plus ferme. Ce risque a nettement diminué depuis quelques années notamment par l’utilisation de nouvelles prothèses mais reste totalement imprévisible pour chaque patiente. Il est majoré si une radiothérapie doit être administrée sur la prothèse elle-même.

  • Les vagues et les plis: lorsque la peau recouvrant la prothèse est fine, elle peut laisser deviner l’enveloppe de la prothèse sous forme de vagues ou de plis.
  • Le déplacement de l’implant: un déplacement de l’implant est toujours possible sous l’effet des contractions musculaires. Il est déconseillé de pratiquer une musculation excessive des pectoraux dans les suites opératoire. Une reprise chirurgicale peut être nécessaire.
  • La rupture ou le dégonflement traumatique par manœuvre externe : le risque est réel lors d’un traumatisme intense, ou lors d’une compression excessive au cours d’un examen mammographique. Le remplacement de la prothèse est alors nécessaire.
  • «Usure» et «vieillissement» de l’implant: il est indispensable de bien comprendre qu’aucune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie. En effet, une prothèse vieillit progressivement et sa durée de vie est forcément limitée.

Avec le temps, l’enveloppe s’use progressivement, pouvant entraîner une fuite du contenu avec des conséquences variables :

  • Avec une prothèse remplie de sérum, on observe, en cas de rupture, un affaissement du sein, survenant généralement en quelques heures ou quelques jours, correspondant à un dégonflement de la prothèse.
  • Avec une prothèse pré-remplie de gel de silicone, le diagnostic clinique est moins évident. Avec les gels à cohésivité importante, aujourd’hui les plus couramment utilisés, vous êtes à l’abri d’une diffusion rapide du gel de silicone en dehors de la prothèse. Du fait du caractère très progressif de la migration du gel en dehors de la prothèse les signes cliniques correspondant à une usure d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone sont le plus souvent tardifs sous la forme d’une déformation du sein ou bien de l’apparition d’une coque.

Le délai de survenue est imprévisible.

La mammographie numérisée fait le diagnostic d’une telle rupture.

Le caractère tardif des signes cliniques témoignant de l’usure d’une prothèse pré-remplie de gel de silicone rend compte du caractère obligatoire d’une surveillance clinique régulière du sein reconstruit par votre chirurgien.

Que l’usure concerne une prothèse en sérum ou bien rempli de gel, dans les deux cas, il faut procéder au remplacement de la prothèse.

Il n’existe aucun risque quantifiable de maladie auto-immune avec le gel de silicone.

La présence de la prothèse peut dans certains cas compliquer l’interprétation des clichés mammographiques. Il est nécessaire de le préciser au radiologue afin que la technique soit adaptée.

Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci à la formation et à la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.